Bệnh nhân nữ 17 tuổi đến khám với lý do chính là cười hở lợi nặng. Bệnh nhân và bố mẹ yêu cầu điều trị một cách bí mật. Bệnh nhân được tư vấn niềng răng mặt trong để hỗ trợ phẫu thuật chỉnh hình xương giải quyết triệt để cười hở lợi.
Khám lâm sàng (Hình 1) cho thấy kiểu mặt nghiêng lồi với góc mũi môi nhọn, rãnh môi cằm sâu, môi không khép kín tự nhiên, và tăng độ bộc lộ răng cửa khi nghỉ cũng như bộc lộ lợi quá mức khi cười. Không có sự bất cân xứng mặt đáng kể.
Hình 1 Ảnh chụp ngoài mặt trước điều trị
Khám trong miệng cho thấy sai khớp cắn Loại II một bên (ở bên phải: đối đỉnh, bên trái: Loại I), độ cắn trùm sâu 5 mm và độ cắn chìa 4 mm. Đường giữa hàm trên lệch sang trái so với đường giữa mặt (Hình 2).
Hình 2 Ảnh chụp trong miệng trước điều trị
Bệnh nhân đã hoàn tất tăng trưởng, bằng chứng là chiều cao ngừng tăng và phim đo sọ cho thấy sự trưởng thành của xương. Phim toàn cảnh cũng cho thấy tình trạng đóng chóp của răng nanh hàm dưới (Hình 3,4).
Hình 3 Phim sọ nghiêng trước điều trị.
Hình 4 Phim toàn cảnh trước điều trị.
Phân tích mẫu cho thấy chen chúc vừa phải ở hàm trên và chen chúc nặng ở hàm dưới. Các giá trị đo sọ cho thấy tương quan xương Loại II do vẩu hàm trên và hàm dưới phẳng (phân tích Wits, ANB, SNA và SNB). Bệnh nhân có mặt phẳng hàm dưới thấp và mặt phẳng cắn xoay ngược chiều kim đồng hồ, do đó tương ứng trên lâm sàng có cười hở lợi và bộc lộ răng cửa quá mức khi nghỉ cũng như khi cười. Góc FMA thấp mặc dù quá phát xương hàm trên theo chiều đứng.
Chiều cao tầng mặt dưới phía trước tăng kèm theo tăng chiều cao xương hàm trên và tăng độ bộc lộ răng cửa. Độ nghiêng ngoài trong của các răng cửa trên và dưới nằm trong giới hạn bình thường của người Việt Nam. Độ bộc lộ răng cửa tăng mắc dù mặt phẳng cắn xoay ngược chiều kim đồng hồ. Từ những dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng bên trên, bệnh nhân được chẩn đoán tương quan xương Loại II và sai khớp cắn Loại II một bên kèm theo khớp cắn sâu và quá phát xương hàm trên theo chiều dọc.
Sau khi thảo luận với bác sĩ phẫu thuật hàm mặt tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, kế hoạch điều trị được vạch ra như sau:
- Chỉnh nha mặt lưỡi để làm mất bù, sau đó phẫu thuật chỉnh hình xương
- Nhổ răng 14, 24, 34 và 45, trước phẫu thuật, để tạo khoảng làm đều các răng phía trước của hàm trên và hàm dưới
- Gắn mắc cài mặt lưỡi cả hàm trên và hàm dưới để làm mất bù và sắp xếp lại răng
- Phẫu thuật mở xương hàm trên phía trước (AMO) để đặt lại vị trí phần trước xương hàm trên lên trên 5 mm và lùi sau 4 mm. Mục tiêu của chỉnh nha mặt lưỡi sau phẫu thuật là lồng khớp hàm trên và hàm dưới, sửa chữa khớp cắn kiểu bậc thang có thể xảy ra do AMO, và thiết lập khớp cắn chức năng.
Mắc cài mặt lưỡi CLB được gắn gián tiếp trên mẫu thạch cao đã sắp xếp lại răng (Hình 5). Sau đó mắc cài được gắn lên răng hàm trên và hàm dưới thông qua khay chuyển Memosil.
Hình 5 Set up mẫu hàm cho chỉnh nha mặt lưỡi.
- Bắt đầu làm thẳng và làm phẳng đồng thời cung răng trên và dưới với dây cung NiTi 0.012″ (Hình 6).
- Tiếp tục tăng lên dây cung NiTi 0.014″, 0.016″ và sau đó là 0.016″ x 0.022″ ở cả hàm trên và hàm dưới, cho đến khi các slot của mắc cài mặt lưỡi CLB đã đều và phẳng
- Tổng thời gian làm thẳng và làm phẳng là 10 tháng. Ở hàm trên, 2 mm khoảng trống nhổ răng ở bên phải và 3 mm ở bên trái đã được sử dụng để làm đều các răng phía trước
- Cung răng trên được giữ ổn định bằng dây cung SS 0.016″ × 0.022″. Sáu răng trước hàm trên được liên kết lại bằng cách buộc số tám. Đầu xa của dây SS hàm trên được bẻ gập ra sau
- Cung răng trên được để thụ động để phẫu thuật AMO
- Mắc cài mặt lưỡi CLB của sáu răng phía trước hàm dưới được liên kết bằng nút buộc số 8 để kéo khối cả 6 răng. Dây cung hàm dưới là dây SS 0.016″ × 0.022″ được uốn ngược đường cong Spee, kèm theo hook bấm ở phía gần mắc cài các răng cửa bên. Uốn ngược đường cong Spee giúp đánh lún các răng cửa dưới mức độ vừa phải và tránh mất torque cũng như khớp cắn sâu
- Buộc thun từ hook răng hàm lớn tới hook bám trên dây cung để kéo khối 6 răng phía trước
- Mục tiêu của việc kéo lùi nhóm răng trước hàm dưới đó là làm mất bù các răng trước hàm dưới và đạt độ cắn chìa 4 mm để tạo điều kiện cho phẫu thuật AMO đẩy hàm trên ra sau
- Các răng trước hàm dưới được kéo lùi trong tổng cộng 16 tháng. Đầu xa của dây SS 0.016″ × 0.022″ hàm dưới được bẻ gập ra sau để khóa.
- Bệnh nhân đã sẵn sàng cho phẫu thuật sau 16 tháng. Sau khi làm mất bù, tình trạng bệnh nhân như sau (Hình 7,8):
- Độ cắn chìa 4 mm
- Độ cắn trùm 6 mm
- Tương quan răng hàm Loại I
- Tương quan răng nanh Loại II toàn múi
- Đường giữa hàm trên và hàm dưới trùng nhau
- Các răng trước hàm trên và hàm dưới đã được dàn đều
- Cười hở lợi nặng hơn.
Hình 6 Gắn mắc cài mặt lưỡi
Hình 7 Trước phẫu thuật, trong miệng
Hình 8 Trước phẫu thuật, ngoài mặt
Tiến hành phẫu thuật mẫu hàm trên giá khớp bán thích ứng sau khi vào cung mặt. Phẫu thuật AMO giả định đẩy lùi 4 mm và lên trên 5 mm. Sau đó làm máng hướng dẫn phẫu thuật.
Dây cung hàm trên được tháo ra vào ngày phẫu thuật. Tiến hành phẫu thuật AMO dưới gây mê toàn thân (Hình 9). Phẫu thuật được thực hiện như đã dự định trên mẫu hàm và được hướng dẫn bằng máng phẫu thuật mà không có biến chứng nào. Phần trước hàm trên được cố định bằng nẹp mini. Giai đoạn phục hồi diễn ra thuận lợi. Đạt được mức độ đẩy ra sau 4 mm và lún 5 mm.
Hình 9 Phẫu thuật AMO và máng hướng dẫn
Bệnh nhân tái khám chỉnh nha mặt lưỡi sau phẫu thuật 3 tháng (Hình 10). Bệnh nhân có nét mặt nghiêng kiểu phẳng. Mức độ bộc lộ lợi và răng cửa trên quá mức đã được khắc phục và môi đã đóng kín tự nhiên. Bệnh nhân có độ cắn trùm 2 mm. Tiếp tục chỉnh nha mặt lưỡi sau phẫu thuật (Hình 11).
Hình 10 Ảnh chụp ngoài mặt sau phẫu thuật 3 tháng
Hình 11 Ảnh chụp trong miệng sau phẫu thuật 3 tháng
Cung răng trên có bậc khớp cắn được khắc phục bằng cách làm đều lại cung răng với trình tự dây NiTi tương tự, bao gồm 0.014″, 0.016″, 0.016″ × 0.022″ SS. Thiết lập được hình dạng cung răng trong 4 tháng, và hàm trên được cố định bằng dây SS 0.016″ × 0.022″ uốn ngược đường cong Spee để làm lún và giữ ổn định cung răng. Sau 3 tháng, mức độ lún các răng trước hàm trên đã đủ, gây ra khớp cắn đối đầu.
Kết thúc hoàn thiện và tinh chỉnh khớp cắn và tháo mắc cài mặt lưỡi CLB sau 8 tháng, sau đó lắp khí cụ duy trì. Phim toàn cảnh sau điều trị (Hình 12) cho thấy các chân răng song song với nhau.
Hình 12 Phim toàn cảnh sau điều trị
Tương quan phần mềm khuôn mặt cân đối, hài hòa và nét mặt nghiêng thẩm mỹ đã đạt được sau điều trị. Phim sọ nghiêng cho thấy độ nghiêng ngoài trong của các răng cửa trên và dưới hợp lý, tương quan xương Loại II đã được điều chỉnh thành Loại I. Chồng phim đo sọ cho thấy tất cả các mục tiêu điều trị đã đạt được (Hình 13,14)
Hình 13 Phim sọ nghiêng sau điều trị
Hình 14 Chồng phim trước và sau điều trị
Phối hợp chỉnh nha mặt lưỡi với phẫu thuật chỉnh hình xương đã giải quyết được cười hở lợi, ngoài ra còn giúp môi khép kín tự nhiên kèm theo cải thiện đáng kể môi dưới. Tỉ lệ khuôn mặt theo chiều dọc và chức năng khớp cắn cũng được cải thiện đáng kể. Khớp cắn lồng múi tối, các răng sắp xếp đều đặn với tương quan khớp cắn Loại I ở cả hai bên và độ cắn chìa bình thường (Hình 15,16).
Hình 15 Ảnh chụp ngoài mặt sau điều trị
Hình 16 Ảnh chụp trong miệng sau điều trị